L’allegato fornisce lo schema di relazione medica da redigere su carta intestata della ASL o del centro di cura. La relazione deve contenere dati anagrafici e identificativi, status giuridico, luogo di dimora, informazioni sul medico inviante e sull’eventuale mediatore linguistico-culturale, patologie croniche, trattamenti e ricoveri, diagnosi, terapie, decorso e prognosi, con allegata la documentazione sanitaria disponibile e firma, qualifica del medico, luogo e data.