Cognome*
Nome*
Data di Nascita*
Codice fiscale*
N° Iscrizione Ordine*
Disponibile per sostituzioni di* Medicina GeneralePediatria di Libera Scelta
Uno o più distretti in cui si vuole dare disponibilità* AcirealeAdranoBronteCaltagironeCataniaGiarreGravinaPalagoniaPaternò
Telefono*
Email*
Disciplina (Medico abilitato, medico in formazione in medicina generale, specializzando in…medico specializzato in... ecc...)
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Dichiarazione ex DPR 445/2000Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è perseguibile dalle autorità competenti ed è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000
Autocertificazione ex DPR 445/2000*
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