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Data di Nascita*

Codice fiscale*

N° Iscrizione Ordine*

Disponibile per sostituzioni di*
Medicina GeneralePediatria di Libera Scelta

Uno o più distretti in cui si vuole dare disponibilità*
AcirealeAdranoBronteCaltagironeCataniaGiarreGravinaPalagoniaPaternò

Telefono*

Email*

Disciplina (Medico abilitato, medico in formazione in medicina generale, specializzando in…medico specializzato in... ecc...)

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Dichiarazione ex DPR 445/2000
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è perseguibile dalle autorità competenti ed è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000

Autocertificazione ex DPR 445/2000*

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Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per la disponibilità a sostituzioni di MMG e/o PLS ai sensi dell’Art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016-679) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, N° 196. I dati raccolti relativi ai medici disponibili saranno trasmessi esclusivamente ai sanitari richiedenti sostituzioni in ambito di MMG e PLS e dagli stessi utilizzati per finalità connesse alla richiamata disponibilità.

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