Cognome *

Nome *

Codice Fiscale *

Nato a *

Il *

N° Iscrizione Ordine dei Medici *

Email *

Pec *

Cellulare *

Indirizzo Studio Professionale

Indirizzo *

Città *

CAP *

Telefono *

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, consapevole delle responsabilità penali e consapevole che incorrerebbe nella decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni che non risultano veritiere, ai sensi degli artt. 46, 47, 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445

DICHIARA

• Di essere convenzionato con il SSN dal (inserire data di inizio convenzionamento nel formato dd/mm/aaaa) *
  

• Di avere la titolarità di almeno 750 assistiti *
  

• Di operare in uno studio professionale accreditato *
  

• Di non avere procedimenti disciplinari sanzionati con provvedimento definitivo di sospensione dall’esercizio della professione nei dodici mesi precedenti la domanda di iscrizione all’elenco *
  

• Di avere la disponibilità di un sistema informatico efficace ed aggiornato, uso routinario della cartella informatizzata e collegamento ad internet e personale di segreteria *
  

• Di attenersi alle modalità di valutazione del tirocinio pratico valutativo previste dal libretto-diario *
  

Ai sensi del GDPR 679/16, Regolamento generale nella protezione dei dati personali, i dati personali forniti dai Tutor saranno raccolti presso l'OMCeO di Catania e l’Università degli Studi di Catania, e verranno utilizzati solo per garantire il regolare espletamento del tirocinio pratico-valutativo per l’abilitazione all’esercizio della professione di Medico Chirurgo D.M. 19 ottobre 2001 n. 445.

Si autorizza il trattamento dei dati personali. *

(* Campo Obbligatorio)