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DISBIOSI INTESTINALE, ATOPOBIOSI ED INFIAMMAZIONE SISTEMICA

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DISBIOSI INTESTINALE, ATOPOBIOSI ED INFIAMMAZIONE SISTEMICA

14 Marzo 2017
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    SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO

    DISBIOSI INTESTINALE, ATOPOBIOSI ED INFIAMMAZIONE SISTEMICA

    UTILIZZO INTEGRATO DEI PROBIOTICI

     

    Sabato 1 Aprile 2017 dalle 08.45 alle 17.00

    c/o Plaza Hotel Catania – Viale Ruggero di Lauria, 43 – Catania

     

     

    Da completare in ogni sua parte in stampatello ed inviare via e-mail bromatech.biomed@tin.it

    o via fax  al numero 031 6348585

     

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    Tel.* ……………………………………………………..  Cell. ……………………………..…………………………

    Fax ………………………………………………………  Codice Fiscale* …………………….………………………

    E-mail* …………………………………………………………………………………………………………………

    Luogo e data di nascita ……………………………………………………………………………………………

    Ente di appartenenza ………………………………………………………………………………………………

    Professione e Specializzazione* …………………………………………………………………………………

    Iscrizione all’Ordine/Collegio/ASS.* …………………………………………..…Num. ………………..

    Intendo far richiesta dei crediti ECM in qualità di:

    □ Medico Chirurgo – Specializzazione __________________________________

    □ Biologo

    Informativa ai sensi dell’art. 13 d.lgs. 196/2003: i suoi dati personali fornitici nella presente occasione saranno oggetto di trattamento informatico e manuale, al fine di documentare la sua partecipazione alla manifestazione e a trattamenti derivati da obblighi di legge. Essi saranno comunicati a fornitori di servizi inerenti la manifestazione per
    il disbrigo delle pratiche relative all’organizzazione della stessa. Il conferimento dei dati a tali fini è obbligatorio ed essenziale per la sua partecipazione alla manifestazione.
    Il titolare dei dati è la Alfa FCM  Srl. A lei competono tutti i diritti previsti dall’art. 7 T.U. Preso atto dell’informativa di cui sopra consento al trattamento dei miei dati personali e
    alla loro comunicazione per le finalità sopra indicate.

    Luogo ………………………………………….. Data ……………. Firma ……………………..…………………….

     

    IL CORSO E’ GRATUITO MA L’ISCRIZIONE E’ OBBLIGATORIA

    Da compilare in ogni sua parte in stampatello ed inviare:

     bromatech.biomed@tin.it   oppure al seguente numero di fax 031 6348585

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